התחרות המנוהלת במערכת הבריאות יצאה מאיזון

יישוב קטן בפריפריה. במסדרון העמוס במרפאה של קופת החולים, יושבת גברת רזיאלי ומחכה כבר שעה שיגיע תורה להיכנס לרופאת המשפחה. מחוץ למרפאה מוצב שלט פרסומת ענק של קופה מתחרה, המבטיח "זמני המתנה קצרים, רופאים מומחים". גברת רזיאלי מהרהרת, "אולי הגיע הזמן לעבור קופת חולים? אחרי הכל, המרפאה המתחרה נמצאת ממש מעבר לכביש". אלא שאז היא נזכרת בד"ר כנען, רופאת המשפחה שמלווה אותה כבר 20 שנה ומכירה היטב את ההיסטוריה הרפואית שלה ושל משפחתה. "אולי בפעם הבאה", היא חושבת לעצמה – כמו בכל פעם בשנתיים האחרונות.

באותו הזמן, במשרדים בתל אביב, ההנהלה הבכירה של אותה קופה המנסה לפתות את גברת רזיאלי לעבור אליה, צופה בנתונים המלמדים שהקופה השקיעה השנה משאבים רבים כדי לשכנע מבוטחים להצטרף אליה – עשרות מיליוני שקלים יצאו על פרסום ועל שיווק; מרפאות חדשות נפתחו בהשקעה גדולה, חלקן ביישובים קטנים יחסית רק מכיוון שלקופות אחרות יש שם מרפאות; והקופה העלתה משמעותית את שכרם של חלק מהרופאים, כדי למנוע את "גניבתם" על ידי אותן מרפאות. אבל בשורה התחתונה, במציאות שבה רק מיעוט מהמבוטחים עוברים בין הקופות, מספר המבוטחים בקופה צמח בשנה האחרונה בכשני אחוזים בלבד. 

זו התמונה המורכבת של "התחרות המנוהלת" במערכת הבריאות הישראלית, המודל שנולד ב־1995 עם כניסתו לתוקף של חוק ביטוח בריאות ממלכתי ושנועד לרתום את יתרונות השוק החופשי לטובתה של מערכת הבריאות, מבלי ליפול למלכודותיו. המדינה קבעה אז כללי משחק ברורים: אסור להפלות בין מבוטחים, אסור להתחרות על המחיר, אבל מותר – וזאת המטרה העליונה של המנגנון – להתחרות על איכות השירות.

בפועל, נוצר מצב פרדוקסלי. במקום להשקיע בשיפור השירות הרפואי למטופלים, הקופות משקיעות משאבי עתק בתחרות על מבוטחים שכמעט שאינם עוברים ביניהן. באזורים מסוימים, בעיקר בפריפריה, במקום שהשירות הכולל לציבור יורחב על ידי שיתוף פעולה בין הקופות, הן משקיעות בתשתיות רפואיות כפולות, ואז מתחרות זו בזו על סגל הרפואה המצומצם באזור. האם זהו באמת המודל הטוב ביותר כדי לספק שירותי בריאות לאזרחי ישראל?

שנות ה־90 השמחות

חוק בריאות ממלכתי נועד לפתור בעיות מבניות שפגעו בשירות הרפואי שקופות החולים העניקו למבוטחיהן, ושאיימו על שרידותן הכלכלית. כאשר החוק נכנס לתוקפו ב־1995, שתיים מהקופות – כללית ולאומית – פעלו במסגרת שתי הסתדרויות העובדים המזוהות פוליטית. מכיוון שהן גבו סכום אחיד מכל המבוטחים, הן משכו בעיקר את האוכלוסיות המוחלשות. כספי הביטוח נגבו כחלק מדמי החבר הכלליים, מה שהוביל להסטת הכספים לצרכים אחרים של ההסתדרויות. 

לצד שתיהן, פעלו קופות החולים מכבי ומאוחדת, שנקטו לעומתן בגישה פרוגרסיבית מדי. הן אמנם לא גבו מחיר אחיד אלא שיעור יחסי מהשכר – מודל הגון לכאורה – אך הן הסכימו לבטח רק את בעלי המשכורות הגבוהות. שיטה זו מכונה "גריפת שמנת": מכבי ומאוחדת הסכימו לבטח רק את מי שהשתלם להן לבטח – בריאים, צעירים ועשירים. הכנסותיהן מאותם מבוטחים היו הרבה יותר גבוהות מאלו של כללית ולאומית, שנותרו עם המטופלים החולים, העניים והקשישים.

רוצים לקבל את מיטב המאמרים והעדכונים שלנו?

אני מאשר/ת קבלת עדכונים ממגזין תלם לתיבת המייל שלי

שליחה

הארכת תוחלת החיים והזדקנות האוכלוסייה בשנות ה־80, הודות להתקדמות הטכנולוגית, סימנו את שקיעתה של קופת חולים כללית, שביטחה שני שלישים מכלל המבוטחים ובהם מבוטחים "הפסדיים" רבים: 80 אחוז מהקשישים בישראל היו מבוטחי הקופה. תחילה, המדינה סירבה לסייע והורתה לה ולשאר הקופות להתמודד עם הגירעון, על ידי העלאת מסי החבר וגביית תשלומים גבוהה יותר. כללית סירבה וב־1992 היא עמדה על סף פשיטת רגל שסיכנה את הנגישות של מרבית תושבי המדינה לשירות רפואי. זאת היתה הקרקע הפורייה להחלת חוק ביטוח בריאות ממלכתי.

חוק בריאות ממלכתי ביקש לקדם צדק, שוויון ועזרה הדדית באמצעות שישה עקרונות מרכזיים. שני עמודי התווך הראשונים דואגים לביטוח בריאות אוניברסלי, המעניק לכל אזרחי המדינה ולתושביה גישה לשירותי בריאות איכותיים בחינם. החשוב שבהם הוא חובת ביטוח: הקופות אינן מורשות לבחור מבוטחים בשום דרך, בוודאי שלא על סמך שיוך מפלגתי או הסתדרותי וגם לא על סמך בדיקות רפואיות. החוק עשה מהפכה בשוק הבריאות הישראלי, כשניתק בפועל את כללית ולאומית מהסתדרויות העובדים והפך את שירותי הבריאות למוצר עצמאי, שהנגישות אליו חופשית ואינה תלויה בְּדבר. עמוד התווך השני הוא סל שירותים אחיד. לפני החלת החוק, כל קופה היתה רשאית לבחור כראות עיניה את הטיפולים שהיא מציעה, בהתאם להכנסות ממבוטחיה. החוק חייב את כל הקופות לספק במלואו סל שירותים שהוגדר על ידי המדינה. 

שלושת העקרונות הבאים ביטאו את לקיחת האחריות של המדינה על זכות האזרח לבריאות, ללא תלות בהכנסתו או בשיקולים הכלכליים של הקופה. גבייה ממשלתית: דמי הביטוח, שהפכו לפרוגרסיביים ונקבעו לפי שיעור מתוך השכר, נגבו כעת על ידי המוסד לביטוח לאומי ולא על ידי הקופות. מימון ממשלתי: המדינה שגובה את דמי הביטוח היא האחראית על תקצוב שירותי הבריאות לאזרח, באמצעות הקופות. הקצאת מקורות שוויונית: התקצוב החודשי לכל קופה נקבע באמצעות "נוסחת הקפיטציה", המתחשבת במספר המבוטחים ובמצבם לפי פרמטרים של מגדר, גיל, שיעור החולים במחלות קשות ואזור גיאוגרפי. 

חמשת עקרונות אלה הגדירו בפועל שוק בריאות ממשלתי המוכתב מלמעלה. אולם העיקרון האחרון הוא חופש הבחירה בקופה. המבוטחים יכולים לבחור את הקופה – ולא הקופה את המבוטחים – מה שנועד לעודד תחרות בין הקופות, להביא לשיפור האיכות והיעילות של השירות שהן מספקות, וזאת בלי "גריפת שמנת", כלומר ללא סלקציה של מבוטחים. 

מתוך חופש הבחירה הנתון למטופל נוצרה "התחרות המנוהלת": ארבע הקופות מספקות מוצר זהה אך מתחרות זו בזו על השירות למבוטח, כשהמדינה אחראית לרגולציה, וכן לאכיפה ולענישה כאשר הקופות חורגות מהכללים – למשל משתמשות בתקציב למטרה אחרת מזאת שלשמה נועד. 

למה לא שוק חופשי, בעצם?

שיטת התחרות המנוהלת אינה ייחודית לישראל. מדינות מערביות רבות – בהן גרמניה, שווייץ, בריטניה ונורווגיה – נוקטות בגרסאות שונות שלה, בהתאם לתנאים החברתיים והכלכליים המאפיינים אותן, ובהתאם למערכת הבריאות שלהן. המדינות המתקדמות מעדיפות את השיטה כי היא מאזנת בין שני צרכים מנוגדים: מחד גיסא, הבטחת נגישות שוויונית לשירותי בריאות על בסיס צורך רפואי ולא לפי יכולת כלכלית; ומאידך גיסא, שמירה על יעילות כלכלית ומניעת בזבוז משאבים. 

בהיעדר תחרות, לקופות לא יהיה תמריץ להשתפר ולהתייעל. הן יתאפיינו בזמני המתנה ארוכים, איכות שירות ירודה ובזבוז משאבים. הקופות יקפאו על השמרים, וכאשר אין להן תמריץ להתייעל, המחיר יתגלגל אל בריאותו של המבוטח; אל כיסו, על ידי העלאת מיסי הבריאות; וכן אל כיס הציבורי – כאשר הממשלה תתבקש להגדיל את תקציב הבריאות. התמריץ הכלכלי מבקש לוודא שהקופה תנסה להתייעל בלי לפגוע בנגישות לבריאות. 

מנגד, אפשר לשאול, מדוע מציעי החוק לא פנו לשוק בריאות חופשי לחלוטין? הרי הרעיון התחרותי שעומד בבסיס תפיסת השוק החופשי, מניח שכאשר הלקוחות חופשיים לבחור את הספק הטוב ביותר לצורכיהם לפי מיטב שיקול דעתם, השוק יתארגן לתת להם את המענה הטוב ביותר. התחרות אמורה לעודד חדשנות, יוזמה, צמיחה ויעילות.

התשובה, אם כן, היא שבשוק הבריאות יש כשלי שוק מובְנים, שמקשים על התהליך הזה. המשמעותי שבהם הוא חוסר הסימטריה הקיצוני במידע בין המטופל לרופא, שמקשה על המטופל לבחור את הרופא או את הטיפול המתאימים לו ביותר. במצב של תחרות אידיאלית, הצרכן אמור לקבל החלטה מושכלת ולבחור את האפשרות המתאימה לו ביותר; אולם ההכשרה הממוסדת בתחום הרפואה, שבוחרת מראש מספר מצומצם של אנשים מוכשרים במיוחד שעוברים הכשרה ארוכה, יחד עם הדחיפוּת המאפיינת את מרבית המקרים, מקשים על המטופל לסגור את הפער. המטופל תלוי באופן כמעט מוחלט ברופא, הוא מתקשה לדעת האם הייעוץ שקיבל הוא הטוב ביותר, וחופש הבחירה שלו מצטמצם מאוד. 

הכשל השני, הוא שהשיקול המנחה את השוק החופשי הוא כלכלי. בשוק חופשי שפועל בתנאי חוסר סימטריה קיצוניים בידע ובצרכים, רופאים עלולים להמליץ על ההליכים שבהם הרווח האישי שלהם הוא הגבוה ביותר, ולא על אלו המתאימים ביותר. דוגמאות לכך ניתן למצוא גם בשוק הבריאות הישראלי, במקומות ההולכים ומתרבים שבהם יש משמעות לתמריץ הכספי שניתן לרופאים.

בנוסף, ביקוש גבוה להליך מסוים אמור להעלות את מחירו, ומדינה דמוקרטית תתקשה להציע לאזרחיה שירותי בריאות שהנגישות אליהם נתונה רק לבעלי אמצעים. הדבר נכון גם במקרים שבהם טיפול מסוים נמצא במחסור בשל מיעוט מומחים או תשתיות – האם סביר שהנגישות אליו תיקבע לפי גובה התשלום ולא לפי שיקולים רפואיים? 

כשל שוק אחר נובע מכך שבריאות היא מוצר ציבורי ולא פרטי, כפי שהודגם היטב במשבר הקורונה: חולה שאינו מקבל את הטיפול המתאים עלול לגורם למחלתם של אחרים. לכן יש חשיבות רבה למעורבות ציבורית בשוק.

התוצאה היא ששוק חופשי בתחום הבריאות אינו משרת את עקרונות הצדק, ואינו מספק בהכרח יעילות כלכלית. הפילוסוף מייקל וולצר, שעוסק באתיקה, מוסר וצדק חברתי, קבע שהשיקול המתאים ביותר בשוק הבריאות הוא "חלוקה לפי צורך", כלומר שכל אדם יקבל את הטיפול שהוא זקוק לו ללא קשר לרמת הכנסותיו. המדינה חייבת לשמש כרגולטור המבטיח שהמוצר הקרוי בריאות יחולק בצורה הוגנת ויעילה ככל הניתן. 

התחרות המנוהלת מנסה לסייע בכך. כאשר המדינה משלמת לרופא שכר גלובלי, ומפקחת על מספר ההליכים המבוצעים באמצעות נוסחת הקפיטציה, לרופא אין תמריץ להמליץ על טיפול ספציפי. כאשר כולם מבוטחים, והרופא מקבל את שכרו מהמדינה במנותק מיכולותיו הכלכליות של המטופל, הוא אינו נאלץ לתת עדיפות ללקוחות בעלי האמצעים, ולהעניק להם נגישות לשירותי בריאות באופן סלקטיבי. 

התחרות שמעבֵר לניהול

ואולם, לתחרות המנוהלת יש גם כמה חסרונות מובנים. הרגולציה המתמדת על השירותים שמספקות הקופות מטילה עומס מינהלי על משרד הבריאות ועל קופות החולים, שגם מתגוששים רבות על קביעת נוסחת הקפיטציה כדי שתשקף את המציאות כהווייתה ללא עיוותים. כמובן שקופות החולים מחפשות פרצות בחקיקה כדי לנצל אותן לטובתן. דוגמה לכך היתה השימוש בסעיף "פעילות של יידוע הציבור" – שפעל ללא הגדרה מדויקת באילו פעולות מדובר – לטובת מהלכי שיווק שהיו אסורים לפי הכללים שחלו על הוצאת תקציב על שיווק.

כיום התמונה מורכבת אף יותר: התחרות המנוהלת על סל הבריאות הבסיסי היא רק חלק משוק הבריאות הישראלי. לצדה, הממשלה אישרה לקופות לקיים תחרות הרבה פחות מנוהלת, על אספקת שירותי בריאות נוספים, שאינם כלולים בסל. כך, הקופות מוכרות למבוטחיהן ביטוחים פרטיים הקרויים "שירותי בריאות נוספים" (שב"ן), הכוללים כמה רמות ביטוח. הביטוחים ידועים בשמות המותגיים שלהם, כמו "כללית מושלם", "כללית פלטינום", "מכבי שלי", "מכבי זהב", "מאוחדת שיא", "לאומית זהב" וכו'. 

המדינה התירה לקופות לשווק את השב"ן, ששובר את ההיגיון של חוק בריאות ממלכתי, כדי שיוכלו לגייס משאבים מהציבור במקום מקופת המדינה. לאחר החלת חוק ביטוח בריאות ממלכתי באמצע שנות ה־90, המדינה תמכה כלכלית בקופות שנאלצו לקלוט מבוטחים חדשים, אולם התכנון היה שהסיוע יינתן במשך שלוש שנים בלבד, עד להתייצבות המערכת. אלא שב־1998, כשמשבר הרובל העולמי פגע בישראל, השקל נחלש משמעותית והקופות, שרכשו ציוד ותרופות מחו"ל, התקשו לעמוד בהוצאות. בשל הלחצים הכלכליים במשק, הממשלה התקשתה להגדיל את התמיכה בקופות ולכן הותר להן לראשונה להציע מוצר בתשלום – שב"ן. 

השב"ן החל בשירותים בסיסיים כמו בחירת מנתח וקבלת חוות דעת שנייה, אך התרחב משמעותית עם הזמן והיום הוא כולל בין השאר טיפולים חלופיים לאלו של הקופה במסגרת פרטית, טיפולים בתחום ההריון והלידה, רפואה אלטרנטיבית ורפואה משלימה, והנחות לטיפולי שיניים. ההתרחבות הזאת היא משום הודאה שעל אף ההרחבה השנתית של סל הבריאות, הוא רחוק מלתת מענה שלם לצורכי הבריאות הציבוריים. הציבור חש שעליו לבטח את עצמו באופן פרטי, כשלעתים נוסף לכך גם ביטוח פרטי בחברת ביטוח. 

למרות שגובה התשלום על שב"ן מפוקח ומוגבל, ועל אף ניסיונות לרסן את התחרות בשב"ן באמצעות חקיקה – כמו איסור על סלקציה בריאותית או גילאית, איסור על חיוב הצטרפות, ודרישה לאיזון בין ההכנסות וההוצאות – התחרות ממשיכה ללבות את שוק השב"ן, עם שירותים כמו הזמנת תרופות באינטרנט והגדלת מספר המנתחים והרופאים המומחים. ביטוחי השב"ן מעמיקים את הפערים החברתיים בין אלו שיש להם לאלו שאין להם. נתוני הקופות מלמדים ששיעור המבוטחים עולה עם המעמד הסוציו־אקונומי. הביטוחים גם פוגעים ספציפית בתושבי הפריפריה שרובם משלמים על שב"ן, אך השירותים המובטחים אינם נגישים להם. 

השב"ן והתחרות סביבו הם סדק בתפיסה שחוק הבריאות הממלכתי מנסה ליישם, והם מקשים על שמירת עקרונות הצדק, השוויון והעזרה ההדדית שעליהם הוא מבוסס. התחרות בין הקופות הוסטה בעיקרה לתחום השב"ן, שמוסדר בקווים כלליים בלבד ולא בפירוט כמו הביטוח הבסיסי. כתוצאה מכך, היקף כיסויי השב"ן והנגישות אליהם מטים במידת מה את אספקת שירותי הבריאות לכדי מודל של מצרך שנרכש על פי יכולת כלכלית, וייתכן שגם לא על פי צורך רפואי, בניגוד לכוונת המחוקק המקורית.

מחיר התחרות

השאלה המרכזית ביחס לחוק בריאות ממלכתי היא האם התחרות המנוהלת אכן מוכיחה את עצמה? האמנם התמריץ הכספי לקופות שטמון בהגדלת מספר המבוטחים, ובעיקר בהגדלת שיעור המבוטחים של הקופה מתוך סך המבוטחים הכולל, אכן מוביל לשיפור בשירות למטופלים ולניצול טוב יותר של מס הבריאות הנגבה מהם? נראה שהתשובה לכך רחוקה מלהיות חיובית. לתחרות בין הקופות יש דווקא השלכות שליליות, החותרות תחת מטרות החוק. לא מן הנמנע שזו נקודת החולשה העיקרית של ההסדר הקיים. 

מיד עם החלת החוק, החלו הקופות במאמצי שיווק אגרסיביים במטרה למשוך מבוטחים חדשים ולא פחות חשוב מכך – לשמר את המבוטחים הקיימים, שיכולים לעבור לקופה אחרת יחסית בפשטות. לעתים נראה שבתחרות הזאת, כל האמצעים כשרים. מעבר לקמפיינים פרסומיים בכלי התקשורת, הקופות מפעילות מוקדי טלמרקטינג המפעילים לחץ על מבוטחים; הן שוכרות "קבלני מבוטחים" שמצרפים לקופה מבוטחים מקרב קהילות מאורגנות דוגמת איגודי עובדים; הן מחלקות מתנות והטבות; מציעות שירותים אטרקטיביים שהקשר ביניהם לשירותי בריאות אינו מובהק כמו למשל שיעורי שחייה מוזלים; ופותחות מוקדי רישום בסופרמרקטים ובמרכזים ציבוריים. הנתונים מראים שההוצאה של הקופות על שיווק מגיעה לכ־500 מיליון שקלים בשנה. כיום מנסה המשרד להגביל את ההוצאות על שיווק ל־90 מיליון שקל. 

מערכת הבריאות פועלת במחסור קבוע במשאבים, הנובע מאי־התאמה בין מנגנוני הפיצוי של המדינה לבין עלויות השירותים בפועל. גובה סל הבריאות מתעדכן בכל שנה לפי שלושה פרמטרים: התייקרות תשומות הבריאות, גידול האוכלוסייה ועלות השיפור הטכנולוגי, אלא שההערכות של חלקם נמוכות מדי. מרכיב גידול האוכלוסייה אינו לוקח בחשבון את הזדקנות האוכלוסייה, ואת העובדה ששנתו האחרונה של אדם היא היקרה מכולן. מדד הטכנולוגיה עומד בישראל על אחוז אחד, בעוד שבשאר המדינות המפותחות הוא לפחות שני אחוזים. 

כאשר המערכת נמצאת בחסר, יש חשיבות לניצול יעיל של התקציבים לרוחב כל החזית, כדי להציע למבוטחים מגוון רחב של טיפולים. אולם התחרות בין הקופות גורמת לכך שהן מקימות תשתיות מקבילות זאת לצד זאת – למשל הקמת מרפאות שבהן הן מציעות את אותו השירות – והדבר פוגע בעיקר ביישובים קטנים ומרוחקים. במקום שתהיה ראייה כוללת שתקדם שיתוף פעולה בין ספקי השירותים, התחרות מאלצת כל קופה להעמיד לבדה לרשות מבוטחיה את כלל המשאבים המחויבים בסל. זהו ניצול בלתי יעיל של משאבים, שמחריף עוד יותר דווקא בשל התחרות, ופוגע במגוון ובהיקף שירותי הבריאות הניתנים לתושבים שם. 

בתוך כך, תופעה חדשה בשנים האחרונות היא "גניבת" רופאי משפחה: הקופות מציעות שכר גבוה יותר לרופאה בקופה אחרת, מתוך מחשבה שבעקבותיה יעברו לקופה מטופלים רבים שלה. הדבר הביא בעיקר לאינפלציה במשכורת של הרופאים העצמאיים המועסקים בחוזה אישי, שהם כ־35 אחוז מכלל הרופאים. גם כאן, כספי הקופות לא יוצאים בהכרח על שיפור השירות למטופלים, אלא על שיפור זרם המטופלים לקופה (בצד העלייה בעלויות השכר). 

בעוד הקופות יוזמות מהלכים ממהלכים שונים במסגרת התחרות ביניהן, הרגולטור מנסה לרדוף אחריהן ולסגור פרצות. כך, שינויי החקיקה לאורך השנים משקפים את השינויים הדינמיים באופי התחרות בין הקופות. ניתן לחלק את החקיקה לשלוש תקופות עיקריות: בתחילה התמקד המחוקק בהסדרת סוגיות בסיס שלא טופלו היטב בחוק המקורי. למשל, שלוש שנים לאחר כניסת החוק לתוקף, עברה האחריות על ניהול המעברים בין הקופות לסניפי הדואר, מתוך חשש שהקופות, שניהלו זאת עד אותו מועד, מעבירות דיווחים לא אמינים. בשלב השני, החקיקה פעלה להגברת התחרות: הגדלת תדירות המעברים המותרת מפעם בשנה לפעמיים, אפשרות למעבר מקוון, ושמירת ותק בשב"ן בעת מעבר בין הקופות, כך שהכיסויים בביטוחים הפרטיים שמציעה הקופה החדשה יהיו זהים לאלו שהיו בקופה הקודמת – וללא תקופת המתנה. לעומת זאת, בשנים האחרונות, השלב השלישי של החקיקה, ניכרת מגמה של ריסון התחרות – כמו מגבלות על "גניבת" רופאי משפחה ועל הוצאה על שיווק, כאמור – כדי לצמצם את ההשפעות השליליות שלה.

הם לא עוברים

תפיסת התחרות המנוהלת מבוססת על עיקרון בסיסי: שהלקוחות יעברו בין הקופות כאשר הם מרגישים שהשירות שהם מקבלים בקופה שלהם לא טוב דיו. אלא ששיעור המעברים בפועל, נמוך בהרבה מהפוטנציאל. מחקר של מכון ברוקדייל מצא שכ־14 אחוז מהמבוטחים מעוניינים לעבור קופה, אך מספר נמוך בהרבה אכן מבצע את המעבר. הסיבה המרכזית לכך היא חשש של המבוטחים מהתהליך וחוסר ידע לגביו.

בשנים הראשונות לחוק, המערכת חוותה זינוק במעברים כאשר בכל שנה, למעלה מארבעה אחוזים מהמבוטחים החליפו קופה. תופעה זו, שאפשר להסביר בשחרור "מלאי" של מבוטחים שרצו לעבור עוד קודם לכן אך נתקלו בחסמים, נרגעה משמעותית לאחר העברת הליך המעבר לסניפי הדואר. מאז, שיעורי המעבר השנתיים נעו בין אחוז אחד ל־2.6 אחוזים, עם מגמת ירידה בשנים האחרונות עד למעט פחות משני אחוזים ב־2024. השיעור הנמוך עשוי להעיד דווקא על שביעות רצונם של המבוטחים מהקופה, ועל רצונם לשמור על רצף טיפולי עם רופאים קבועים. 

שירותי בריאות כללית חוותה מאזן שלילי של מעברים בין 1995 ל־2010, כלומר יותר עזבו אותה מאשר הצטרפו, וכך גם החל מ־2016. מכבי, לעומתה, מובילה במספר המעברים נטו החיובי מאז 2015, בעוד לאומית סובלת ממאזן שלילי מתמשך מאז 2006. 

עוד מתברר, שככל שהדירוג החברתי־כלכלי של היישוב גבוה יותר, כך שיעורי המעבר נמוכים יותר. בהתאם, יישובים חרדיים וערביים, העניים ביותר בישראל, מציגים שיעורי מעבר גבוהים משמעותית בהשוואה לשאר היישובים. הקופות פועלות במרץ בקרב האוכלוסייה החרדית, שבה ניתן להעביר קהילות שלמות בהחלטת מנהיגיהן, וכן משפחות שלמות בהחלטת ראש המשפחה. העוברים בין הקופות הסבירו בדו"ח ברוקדייל שהסיבות העיקריות לכך הן מעבר דירה, רופא אישי שעבר קופה ורצון לאחד את כל בני המשפחה תחת קופה אחת – ולאו דווקא השאיפה לקבל שירות טוב יותר, כוונתו המקורית של החוק. 

חיזוק אפשרות הבחירה

התחרות המנוהלת במערכת הבריאות הביאה להישגים משמעותיים בעיצוב שוק הבריאות בישראל. חוק ביטוח בריאות הבטיח נגישות מלאה לשירותי בריאות, וניסה לשמור על היתרונות הגלומים בשוק החופשי. אולם לאחר כמעט 30 שנה, אנו רואים כי התחרות בין הקופות התפתחה בכיוונים שלא תמיד משרתים את טובת המבוטחים, וכן היא חשפה אתגרים וחסרונות שדורשים התייחסות רגולטורית מתמשכת. 

מספר שינויים שאנו מציעים באופן ניהול התחרות, עשויים לחזק את עקרונות החוק המקוריים – שוויון, צדק ועזרה הדדית – ולהחזיר את אותה להתמקד בבריאות הציבור, ולא רק בהגדלת נתח השוק.

ראשית, יש ליצור מערכת מקיפה של מדדי איכות ברורים ושקופים, שתכוון את התחרות לשיפור הטיפול הרפואי. משרד הבריאות, כרגולטור, צריך לפרסם השוואות בין קופות החולים באופן תקופתי במגוון פרמטרים משמעותיים כמו השוואות בנוגע לזמני המתנה לשירותים קהילתיים, איכות הטיפול בחולים כרוניים כדוגמת חולי סוכרת, פערים בין המרכז לפריפריה ומדדים לקידום בריאות בתחומי השמנה, עישון ופעילות גופנית. השקיפות תאפשר למבוטחים להבין טוב יותר מה מציעה כל קופה, האם היא מתמקדת בנושאים החיוניים להם, ולבחור את המתאימה להם ביותר. בתגובה, הקופות יידרשו להתחרות על שיפור השירות הרפואי.

שנית, נדרש עדכון מקיף של נוסחת הקפיטציה כך שתשקף נאמנה את העלויות האמיתיות של טיפול באוכלוסיות שונות. הנוסחה הנוכחית, שלא עודכנה באופן משמעותי מאז 2010, יוצרת מצב שבו לקופות החולים יש מבוטחים "רווחיים" – שעליהם מקבלים ממשרד הבריאות יותר כסף ממה שמוציאים עליו בפועל – אך גם מבוטחים "הפסדיים", שהמצב איתם הפוך. כתוצאה מכך, הקופות נוטות להתחרות על מבוטחים מאשכולות חברתיים־כלכליים חזקים יותר ומקבוצות אוכלוסייה מסוימות. יש לכלול בנוסחה החדשה משתנים נוספים שיהוו מנבא מדויק יותר להוצאות הבריאות ויצמצמו את התמריצים לבחירה סלקטיבית של מבוטחים.

שלישית, יש להגביל את "מלחמות השכר" על רופאים. התַקנות שמגבילות את התחרות על כוח אדם רפואי, במיוחד באזורי פריפריה, הן צעד חשוב בכיוון זה. יש לחזק את הרגולציה ואת אכיפתה בתחום הנ"ל כדי למנוע בזבוז משאבים ולהבטיח פריסת שירותים אופטימלית. במלחמת חרבות ברזל, קופות החולים סייעו זו לזו במתן טיפול למשפחות המפונים, למשל כאשר משפחות המבוטחות בקופה מסוימת הגיעו ליישוב שממנו היא נעדרת, או שאינה מציעה בו את כל השירותים. יש לעודד שיתופי פעולה כאלה גם בשגרה, בתחומים שבהם התחרות גורמת לכפילויות מיותרות. בפריפריה וביישובים קטנים, שיתופי פעולה יכולים להביא לחיסכון ניכר בעלויות ולשיפור השירות למבוטחים. 

לסיום, יש להמשיך ולהקל את תהליך המעבר בין הקופות, כדי שהתחרות תהיה ממשית יותר. על אף השיפורים הרבים שחלו לאורך השנים, חלק מהמבוטחים עדיין נדרשים להמתין עד שלושה חודשים וחצי ממועד בקשת המעבר ועד לביצועו בפועל. ניתן לצמצם את תקופת ההמתנה ולהשלים את יישום חוק ניוד מידע רפואי שנחקק ב־2024, המקל על העברת מידע בין הקופות בעת מעבר.

הצעות אלו לא יביאו לשינוי רדיקלי של השיטה הנוכחית, אלא הן מתמקדות בתיקון העיוותים שנוצרו במערכת לאורך השנים. ההצעות משנות את הדגש מתחרות באמצעות תוספות ו"אטרקציות", לתחרות על איכות השירות הרפואי הבסיסי, מקדמות איזון טוב יותר בין תחרות לשיתוף פעולה, ומחזקות את העקרונות המקוריים של החוק.

על אופיר גונן

כלכלנית בריאות, עוזרת מחקר בתחום אי־שוויון בבריאות במכון טאוב לחקר מדיניות חברתית־כלכלית בישראל ובאוניברסיטת בן גוריון. המאמר מבוסס על מחקר שכתבה במסגרת מכון טאוב עם פרופ' גבי בן נון, ניר קידר, נתן לב ופרופ' נדב דוידוביץ'.